Lunes, 09 de marzo de 2009

d) En el año 2004, Bengdt Wimbladt, otro investigador sueco que ha dedicado mucha energía al estudio de este tema, aporta una variación de los criterios elaborados por Ronald Petersen (figura 7); en virtud de ellos, la queja del paciente solo se considerará válida si la misma es corroborada por algún familiar o allegado al paciente; se requerirá, asimismo, algún cambio en la funcionalidad intelectual general del paciente, y en su capacidad para la realización de las actividades de la vida diaria, careciendo de importancia lo mínima que estas pudieren ser; la objetivación (por instrumentos neuropsicológicos) de falla en algún dominio cognitivo (no necesariamente mnésico); y, por supuesto, la ausencia de demencia, según el concepto clásico que todavía se tiene de la misma. Como se puede apreciar fácilmente, estos criterios, al miso tiempo amplían y restringen el campo dentro del cual se encuentran este tipo de pacientes.

e) Promediando ya la primera década del segundo milenio, con la aparición de nuevos estudios, se confirma la carga anatomopatológica que tienen en su cerebro pacientes portadores de un TCL; también, surgen evidencias de pacientes con suficiente carga anatomopatológica, pero sin clínica evidente, hecho que podría explicarse por la acción de mecanismos cerebrales compensatorios (genéticos, educacionales, etc.), inexplicablemente poco abordados por la investigación básica hasta el momento actual; y surge también la evidencia de pacientes con clínica, y sin carga anatomopatológica suficiente, un hecho de explicación más oscura aun.
f) Finalmente, en el año 2006, el grupo de John Morris, un eminente investigador, director del Departamento de Neurología de la Universidad de Washington en Saint Louis USA, publica un trabajo que, a nuestro criterio, arroja muy buena luz para abordar esta problemática. En dicho trabajo, ellos efectúan comparaciones entre pacientes que a) cumplían los criterios diagnósticos para TCL de R. Petersen, b) pacientes que cumplían los criterios revisados para TCL de B. Wimbladt y c) pacientes que exhibían fallas funcionales, con o sin fallas cognitivas detectables por los procedimientos tradicionales de evaluación cognitiva; cabe destacar que la confirmación anatomopatológica de los pacientes que fallecieron, en los tres grupos, mostró un grado de confiabilidad cercano al 100% . De la lectura del mismo –que recomendamos- se pueden extraer muchas conclusiones, algunas de las cuales son las siguientes: 1) el abordaje diagnóstico propuesto por ellos prioriza los cambios intraindividuales que sufre el paciente, por sobre los cambios integrupales del mismo (figura 8); es decir: intenta pesquizar qué cosas le pasan al paciente respecto de su rendimiento histórico, en lugar de pesquizar cuánto ha cambiado él mismo respecto del rendimiento de grupos de sujetos de la misma edad, sexo y nivel de instrucción, supuestamente normales;


g) 2) para un abordaje semejante, es necesario enfatizar el examen funcional del paciente, colocándolo en el mismo rango de importancia que al examen cognitivo, cosa que no siempre se cumple; para ello, es suficiente con utilizar, como cuestionario semiestructurado, efectuado al paciente -cuando se puede- y al familiar más cercano o cuidador –siempre- el Cinical Dementia Rating Scale (CDR) (Apéndice 1); ellos sugieren, también, como instrumento complementario, el cuestionario AD8 (figura 9), cuya lectura también recomendamos; el mismo puede ser administrado al paciente, al familiar o al cuidador; cada respuesta respondida afirmativamente debe puntuarse como 1; entre 0 y 2 el pacientes es considerado normal; a partir de 2 la probabilidad de daño cognitivo es crecientemente mayor.


Respecto del CDR, es importante aclarar que el valor del mismo debe establecerse promediando la suma de casillas, y no por predominancia de ellas; es este un procedimiento que permitirá detectar escalas intermedias entre los valores clásicamente establecidos; valga un ejemplo: un paciente al que, por el otro procedimiento le hubiésemos asignado un valor 0.5, por este procedimiento podríamos asignarle un CDR entre 0 y 0.5 o entre 0.5 y 1, una diferencia mínima y sutil que, sin embargo, puede tener su significación; 3) otra ventaja de este procedimiento diagnóstico consiste en la posibilidad de prescindir de los datos edad, sexo y nivel de instrucción a la hora de tener que comparar rendimientos; 4) según esta mirada, un paciente puede presentar mínimas alteraciones funcionales, detectadas por él mismo o por sus familiares, a pesar de que su rendimiento cognitivo le permita seguir desempeñándose bien frente a instrumentos neuropsicológicos cuyos valores de normalidad fueron establecidos por comparación con grupos normatizados de sujetos de la misma edad, sexo y nivel de instrucción –como dijimos- supuestamente normales; 4) dichas alteraciones funcionales podrían estar causados por problemas mnésicos, por otros problemas cognitivos no mnésicos, o por problemas conductuales; 4) un paciente podría tener problemas cognitivos mínimos, sin repercusión funcional, lo cual podría alertarnos acerca de influencias ambientales negativas, o respuesta de estrés frente a la evaluación.

 

Resumiendo: hasta aquí, hemos tratado de contestar la primera de las preguntas que formula el título de este artículo: hablando de TCL, ¿qué tratar? Por si no hubiese quedado suficientemente claro, ya que se trata de una entidad clínica cuya definición no termina de consolidarse y, además, es cambiante, pues sigue siendo objeto de investigación, expondremos a continuación a qué consideramos nosotros TCL, cuando nos encontramos trabajando en nuestros centros: consideramos nosotros TCL a todo paciente que presenta un cambio funcional, regresivo respecto de sí mismo, mejor si acompañado de trastorno cognitivo –aunque no excluyente- en cualquier dominio y objetivado por la evaluación, o cambio conductual significativo. Estamos convencidos de que este modo de abordaje, nos permite la detección de pacientes en riesgo de padecer demencia, un lapso antes que los que nos permiten los modos tradicionales de diagnóstico.

¿Cuándo y cómo tratar?
NEUROLOGY: May; 2008: 70: 2020 - 2021

La primera de estas dos preguntas debiera ser fácil de responder: la figura 10 muestra las diferentes tipos posibles de tratamiento en relación con lo que –dijimos- eran las etapas de la DTA, en particular, y las otras formas de demencia, en general. Si el TCL es, efectivamente, una zona gris entre la etapa silente –o presintomática- de la enfermedad, y la enfermedad misma, el tratamiento debiera efectuarse lo antes posible; se trata, nada más ni nada menos, que de evitar, o prolongar en el tiempo, la conversión de un TCL a demencia.


Ello sería posible si contásemos con tratamientos antipatogénicos, o retardadores del curso evolutivo, de los que carecemos en la actualidad. Estudios que se han efectuado con vitamina E, asociada o no con Selegilina, no han sido lo suficientemente positivos, ni lo suficientemente negativos. Algo similar ocurrió con los antiinflamatorios no esteroides.
Respecto de los fármacos actualmente reconocidos para el tratamiento de la DTA – los inhibidores de la Colinesterasa (ICE) y los moduladores del Glutamato (MG)- ocurre algo similar. Los ICE mostraron efectos dudosos, leves y efímeros en el retardo de la conversión de TCL a demencia. Los MG, a los cuales, según las investigaciones básicas, se les asigna un mecanismo de acción neuroprotector, inexplicablemente, fueron más eficaces en etapas moderadas a severas de la enfermedad. Cabe consignar, asimismo, que la mayoría de estos resultados fueron obtenidos en ensayos patrocinados por las compañías productoras de los fármacos, sin que existan, hasta el momento, confirmaciones fehacientes surgidas de estudios independientes. Estamos en conocimiento de que actualmente se encuentran en curso nuevos estudios en este sentido cuyos resultados, los clínicos, esperamos con suma ansiedad.
En este panorama de incertidumbre, ¿qué hacer, mientras tanto?
Nuestra respuesta es: nadie, a ciencia cierta, se encuentra en condiciones de afirmar si el TCL es: a) un síndrome claramente definido; b) un estadio de la DTA; c) su fase prodrómica; d) un pródromo de cualquier otra forma de demencia.
En este panorama de incertidumbre diagnóstica, y por lo que recientemente vimos, también terapéutica, y teniendo en cuenta que la ausencia de tratamiento amplifica la angustia que el paciente o sus familiares desarrollan cuando reciben la información de la enfermedad en cuestión, nosotros consideramos que, en el caso de que nuestra orientación diagnóstica apunte hacia una DTA, la siguiente conducta puede resultar lícita: a) explicar claramente el estado del arte actual, en sus aspectos diagnósticos y terapéuticos; b) consensuar con el paciente o la familia el eventual uso de los fármacos internacionalmente reconocidos (ICE y MG), solos o asociados, según respuesta terapéutica; c) en el caso de iniciar el tratamiento, hacerlo con dosis bajas, continuar con pequeños incrementos periódicos, y respetar la mínima dosis eficaz; d) monitorear de cerca la seguridad y la eficacia del tratamiento; e) establecer de antemano criterios de eficacia terapéutica; f) dichos criterios no tienen que estar basados únicamente en la modificación de las escalas cognitivas; la impresión clínica global, del paciente, del médico y del familiar, objetiva y honestamente evaluada, debe también formar parte de ellos; g) evitar la perpetuación en el tiempo de tratamientos fútiles; h) echar mano también a los tratamientos no farmacológicos, en ocasiones tan útiles como los remedios, o más.


Tags: particular, tratamiento, trastornos, leve, cognitivos, deterioros, enfoque

Publicado por jm-medina @ 19:52  | Vida en la Tierra
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